My Items

I'm a title. ​Click here to edit me.

קשריות, גושים או גידולים ריאתיים הנם מונחים המתארים ממצאים מעוגלים ברקמת הריאה, שמזוהים בהדמיה (צלום חזה, סיטי חזה, פט סיטי או MRI), ומייצגים תהליכים שפירים (כמו למשל זיהום או דלקת) או ממאירים ברקמת הריאה. מקובל להשתמש במונח קשרית (או במונח נודולה ששאוב מהמילה Nodule באנגלית) בהקשר לממצא מעוגל שקוטרו עד 3 ס"מ. ממצא שקוטרו מעל 3 ס"מ יקרא גוש או מסה. השימוש במונח "גידול" מהווה למעשה אבחנה של הממצא ההדמייתי, ועל כן נכון להמנע משימוש בו, אלא אם הוכח כי מדובר בגידול על סמך ביופסיה.
קשריות או גושים בריאה הם ממצא שכיח באוכלוסיה הכללית ועוד יותר בקרב מעשנים, והן אינן מייצגות בהכרח תהליכים גידוליים (סרטן), אלא יכולים כאמור לבטא תהליך שפיר (דלקתי או זיהומי). יחד עם זאת, חשוב לזהות ולאבחן ממצאים אלו ע"י מומחה ריאות, שיקבע מה דרגת החשד לתהליך גידולי, זיהומי או דלקתי, ויקבע מהו הבירור הנדרש.
כעקרון, תהליך האבחון של ממצאים חשודים בריאות כולל אבחנה באמצעות ביופסיה (Tissue diagnosis) והערכת היקף המחלה (Staging). לצורך קביעת האבחנה, על הרופא המומחה לקבוע האם יש חשד גבוה שמדובר בגידול ואז יש לבצע ביופסיה מהממצא, או לחלופין אם אין מדובר בחשד גבוה לגידול, ניתן להמשיך מעקב הדמייתי אחר הממצא. במקרה והממצא מתגלה כגידול, יש להשלים בירור לגבי מידת ההתפשטות של הגידול לאתרים מרוחקים בגוף. תהליך זה קרוי Staging. תהליך ה- Staging כולל בדיקות הדמיה שאינן פולשניות (סיטי חזה, פט סיטי ו-MRI ראש), ולעיתים גם בדיקות פולשניות שמטרתן להעריך אם יש מעורבות של בלוטות לימפה בחזה. דגימת בלוטות לימפה בבית החזה נעשה באמצעות ברונכוסקופיה מיוחדת עם אולטרא-סאונד – EBUS. לאחר השגת אבחנה והשלמת הבדיקות האחרות ישלח המטופל לניתוח ו/או אונקולוג להמשך טיפול

קשריות, גושים או גידולים ריאתיים

השתלת ריאות הינה פתרון המוצע למטופלים עם מחלות ריאה סופניות לאחר שמוצו כל קווי הטיפול האחרים. בשל השיפור בשעורי השרידות ואיכות החיים לאחר השתלה במהלך העשורים האחרונים, יש עלייה מתמדת במספר השתלות הריאה המבוצעות בעולם, כאשר רוב ההשתלות כיום הן של שתי ריאות ולא של ריאה אחת (איור 1).



המטרה בהשתלת ריאות היא להאריך את תוחלת החיים ו/או לשפר את איכות החיים של המטופל. המחלות המהוות כיום את הגורם העיקרי להשתלת ריאות הן פיברוזיס ריאתי, נפחת (COPD) וליפת כיסתית (ציסטיק פיברוזיס), אך יש מחלות נוספות שעשויות להביא למצב בו נזקקת השתלת ריאות כמו יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, סרקואידוזיס, חסר אלפא-1 אנטי-טריפסין, מחלות פיברוטיות אחרות ועוד.
רוב המטופלים, הזקוקים להשתלה, מופנים להערכת רופא ריאות מומחה בהשתלות ריאה. בשלב הראשון נערכת שיחה עם המועמד להשתלה ועם בני משפחתו על מנת לוודא שאכן יש צורך בהשתלה, ועל מנת להעריך את מידת הסיכון הכרוך בתהליך מול הסיכוי להשיג שיפור ניכר באיכות החיים ובתוחלת החיים. בסיום השיחה תתקבל החלטה משותפת האם ממשיכים בהערכה לקראת השתלה, האם ממתינים עם התחלת הערכה כיוון שהמצב הנוכחי לא מצדיק השתלה, או לחלופין דוחים על הסף את האפשרות של השתלה.
תהליך ההערכה לקראת השתלה כולל ביצוע בדיקות על ידי רופאים מתחומים שונים, בדיקות מעבדה, בדיקות דימות (שחלקן פולשניות). המטרה היא לוודא שאין מחלות או מצבים רפואיים העשויים לסכן את המועמד להשתלה בזמן ההמתנה להשתלה, בעת הניתוח או לאחר ניתוח ההשתלה. כאשר מתגלים מצבים רפואיים העשויים לסכן את המועמד הם מטופלים מבעוד מועד (למשל פתיחת חסימות בעורקי הלב שנמצאו בזמן צנתור לבבי שנעשה כחלק מההערכה להשתלה).
חלק מבדיקות ההערכה להשתלה מובאות להלן:
• הערכת מערכת הנשימה - צלום חזה, CT חזה, מיפוי ריאות, תפקודי ריאות מלאים, מבחן הליכה 6 דקות
• הערכת המערכת הקרדיווסקולרית (לב וכלי דם) – אק"ג, אקו לב, צנתור לב (מעל גיל 40 או בנוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים), דופלר קרוטידים
• הערכה רופא גסטרו ובמידת הצורך ביצוע גסטרוסקופיה ו/או קולונוסקופיה
• הערכת רופא עור בחיפוש ממאירויות של העור
• הערכת רופא שיניים
• הערכת רופא אורולוג כולל בדיקת PSA אצל גברים
• הערכת רופא נשים ובדיקת PAP
• בדיקת ממוגרפיה אצל נשים
• הערכת רופא זיהומים לצורך בדיקת הסיכון לזיהומים והשלמת חיסונים
• הערכת רופא אנדוקרינולוג לצורך בדיקת צפיפות עצם
• בדיקות מעבדה כולל ספירת דם, בדיקות ביוכימיה כולל תפקודי כבד וכליות
עם השלמת ההערכה לקראת השתלה נערכת ישיבת צוות שבה שותפים רופאי הריאות, מנתחי לב, מנתחי חזה, עו"ס, פיזיוטרפיסט, תזונאית, מתאמות ההשתלה ורופאים יועצים. מטרה הישיבה היא לעבור על תוצאות ההערכה ולקבוע האם המועמד מתאים להשתלה. במידה והמועמד נמצא מתאים להשתלה מועבר דיווח למרכז הלאומי להשלות, שאחראי על רישום המועמד ברשימת הממתינים הארצית. רשימת הממתינים היא אחת לכל מרכזי ההשתלה, ומיקום המועמד ברשימה נקבע בהתאם למידת הדחיפות הרפואית שהינה פועל יוצא של הבדיקות שנעשו במסגרת ההערכה להשתלה.
בזמן ההמתנה להשתלה המועמד משתלב בתוכנית שיקום, שמטרתה לשמר את מצבו הגופני והנפשי עד להשתלה. פרטים נוספים על ניתוח ההשתלה עצמו ותהליכי המעקב והביקורת לאחר השתלה תוכלו למצוא באתר שיבא תחת "התוכנית להשתלות ריאה" או בכתובת https://www.sheba.co.il/%D7%99%D7%97%D7%99%D7%93%D7%94-%D7%9C%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9C%D7%95%D7%AA-%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%94

השתלות ריאה.

מחלות ריאה אינטרסטיציאליות הקרויות גם מחלות ריאה פיברוטיות או פיברוזיס ריאתי, כוללות מעל 200 מחלות שונות, שהמשותף לכולן הוא מרכיב של דלקת ו/או צלקת המתפתחות בריאות. הגורמים למחלות אלה הינן רבים ומגוונים, ומקובל לחלק אותם לשתי קבוצות עיקריות – מחלות שלהן גורם ידוע, ומחלות ללא גורם ידוע (מחלות אידיופאתיות).
קבוצת המחלות שלהן גורם ידוע כוללת:
• חשיפה תעסוקתית - למשל סיליקוזיס בקרב עובדי תעשיית השיש או אסבסטוזיס כתוצאה מחשיפה לאסבסט, חקלאות ועוד
• חשיפה סיבתית - למשל לציפורים, לעובש, לאדי מים ועוד
• מחלות אוטואימוניות – כמו למשל דלקת מפרקים שגרונית, סקלרודרמה, שיוגרן, פולימיוזיטיס, דרמטומיוזיטיס ועוד
• תרופות כמו למשל ניטרופורנטואין (מקרודנטין), אמיודארון (פרוקור), מטוטרקסט ואחרות
• עישון
קבוצת המחלות ללא גורם ידוע כולל:
• פיברוזיס ריאתי אידיופאתי (IPF=Idiopathic pulmonary fibrosis) – המחלה הנפוצה ביותר בקרב המחלות ללא גורם ידוע.
• NSIP= nonspecific interstitial pneumonia
• COP= cryptogenic organizing pneumonia
• LIP=Lymphocytic interstitial pneumonia
• ועוד




לרוב הביטוי הראשוני של המחלות הפיברוטיות הוא בשיעול וקוצר נשימה, ומכיוון שמדובר בסימפטומים לא ספציפיים, קיים פער זמנים ניכר בין הופעת הסימפטומים הראשוני ועד אבחן המחלה. האבחנה ראשונית נעשית באמצעות בדיקת סיטי חזה ברזולוציה גבוהה (High resolution CT) שמדגימה תהליכים דלקתיים והצטלקויות בריאה, אך על מנת לברר את הסוג המסוים של המחלה יש להשלים בדיקות נוספות הכוללות בדיקות דם לזיהוי נוגדנים העשויים להיות שותפים בתהליך, ביצוע ברונכוסקופיה לאפיון התאים השותפים בתהליך (האם מדובר בתהליך עם מרכיב דלקתי בר טיפול), ולעיתים יש צורך בביצוע ביופסיה מהריאה שנעשית בברונוכסקופיה (ביופסיה טרנסברונכיאלית או ביופסיית קריו) או בניתוח.
החשיבות העיקרית של קביעת האבחנה במחלות הפיברוטיות היא לצורך התאמת הטיפול. חשוב לזהות גורמים חשודים כמו חשיפה תעסוקתית או סביבתית או חשיפה לתרופות, ולהפסיק את החשיפה. כמו כן חשוב לאפיין האם יש מרכיב דלקתי כמו במחלו אוטואימוניות, שאז הטיפול יהיה טיפול שמטרתו לעכב את התהליך הדלקתי (למשל סטרואידים או תרופות אנטי-דלקתיות, שאינן ממשפחת הסטרואידים). בשנים האחרונות נוספה קבוצת הטיפולים האנטי-פיברוטיים, שניתנים לחולים עם מחלה שבה המרכיב העיקרי הוא צלקת. יעילותן של תרופות ממשפחה זו הוכחה כמאטה את קצב התקדמות המחלה וכמקטינה את הסיכוי להחמרות, שעשויית להסתיים במוות. ככלל חשוב מאוד לזהות את המחלות הפיברוטיות בשלב מוקדם על מנת לנסות ולעצור את הנזק. במקרים בהם הנזק נרחב ויש פגיעה משמעותית בתפקוד הנשימתי, החולים מופנים להשתלת ריאות.

מחלות ריאה פיברוטיות

השבוע הגיע אלי מקרה של ילד בן 8 שמטופל באנטיביוטיקה חזקה במשך תקופה ארוכה בעקבות תשישות וחום גבוה. אמא שלו הייתה מיואשת ופנתה אלינו לאחר שלא הצליחה לקבל אבחון שפתר את הבעיה.
לאחר אבחון קצר הגעתי למסקנה שככל הנראה הילד סובל ממחלה שאנחנו לרוב שומעים עליה בזמן הריון :
CMV
כמובן שהמלצתי על פרוטוקול בנושא וייעצתי בעיקר להרחיק את הילד מנשים בהריון מכיוון שילדים (שזה נדיר בדרך כלל שנדבקים בCMV) מדבקים מאוד וזהו וירוס מסוכן מאוד לנשים בהריון.
בעקבות המקרה המיוחד הזה ולאור השאלות הרבות שאנחנו מקבלים בנושא הCMV , פניתי לידידי פרופסור אפי בילבסקי, רופא בכיר במחלקת ילדים ג' בשניידר, מומחה ברפואת ילדים ומומחה במחלות זיהומיות בילדים, והוא הסכים לשתף אותנו במאמר שכתב על CMV על מנת להתגייס למאמצים של ארגון למענכם לעורר את התודעה לבדוק זאת אצל נשים בהריון בשלבים מוקדמים.
איך להימנע מזיהום בהריון בציטומגלווירוס (CMV)?
ציטומגלווירוס (Cytomegalovirus) או בקיצור CMV הוא וירוס ממשפחת ההרפס, שאחראי על מספר תסמונות קליניות ביניהן מחלת הנשיקה.
אבל זיהום אמהי בהריון, בעיקר בטרימסטר ראשון, עלול לעבור לעובר ולפגוע בו ולגרום למה שנקרא זיהום מולד ב-CMV.
לכן, אם היינו יכולים למנוע מאישה הרה, בעיקר בתחילת ההריון, להידבק בווירוס זה היינו חוסכים לה הרבה כאב ראש ופוטנציאל לבעיות בעובר.
אבל לפני הכול, יש להבדיל בין זיהום אמהי ראשוני ללא ראשוני (שניוני), בואו נלמד יחד מה המושגים הללו אומרים.

מה זה זיהום ראשוני ומה זה זיהום לא ראשוני בהריון?
על פי מספר מחקרים אפידמיולוגים בארצנו כ-75% מהנשים בגיל הפוריות כבר נדבקו בעברן ב-CMV. חלקן יודעות וזוכרות שחלו אך רובן אינן זוכרות שנדבקו. ניתן לגלות הדבקה ישנה זו באמצעות בדיקת נוגדנים שנלקחת בתחילת הריון.
מכאן נובע שכ-25% מהנשים נכנסות להריון ללא נוגדנים.
זיהום ראשוני בהריון – אישה שלא נדבקה בווירוס זה בעבר וכן נדבקה לראשונה במהלך ההריון. בגלל שאין לה נוגדנים, הזיהום עלול להיות לעבור דרך השלייה לעובר ולסכן אותו בעיקר אם זה קורה בשלבים המוקדמים של ההריון.
זיהום שאינו ראשוני בהריון – אישה עם נוגדנים (שנדבקה בעברה בווירוס זה) אבל הווירוס הישן שלה "הרים ראש" בהריון והדביק אותה שוב, או שנדבקה שוב מסוג קצת שונה של CMV. גם במקרה זה תיתכן העברה לעובר אם כי הסיכוי לפגיעה הוא נמוך הרבה יותר מאשר בזיהום ראשוני.
האם ניתן למנוע זיהום ראשוני ב-CMV בהריון?
ידוע שרוב ההדבקות קורות בשל מגע של האישה ההרה עם ילדים שישנם בבית, בדרך כלל ילדים בגילאי גן. זיכרו שהילדים, שלעתים נדבקים ב-CMV בצורה שקטה, מפרישים כמויות גדולות של הווירוס ברוק ובשתן.
עבודה איטלקית מדליקה שפורסמה לפני מספר שנים הדגימה בצורה מתוקפת כי ניתן למנוע זיהום ראשוני בהריון על ידי שמירה על ארבעה צעדים.
1. שטיפת ידיים במים וסבון לאחר מגע עם הפרשות ילדים קטנים (מגע עם רוק, ניקוי אף, החלפת חיתול וכו').
2. שטיפת ידיים לאחר מגע עם משטחים שנגעו בהם ילדים קטנים (צעצועים, כיסאות וכו').
3. הימנעות מלנשק ילדים קטנים באזור הפה/לחיים. ניתן ומומלץ לנשק באזור המצח.
4. אין לחלוק מאכלים, שתיה, כלי ומגבות עם ילדים קטנים.
לכל מי שארבעת הצעדים הללו נשמעים לו דרסטיים מדי, אתם לא רוצים להיות בסטרס ובמתח של הריון עם CMV, גם אם התוצאות לרוב נהדרות והעובר לא נדבק או שאינו חולה.
האם ניתן למנוע זיהום לא ראשוני ב-CMV בהריון?
כפי שהסברתי מקודם זיהום שאינו ראשוני יכול לקרות בשני מנגנונים:
התעוררות של אותו וירוס ששכב לטנטי (חבוי) אצל האם מאז ההדבקה הראשונית – את זה לא ניתן למנוע.
הדבקה בסוג CMV חדש – ניתן למניעה על ידי שמירה על אותם ארבעת צעדים.
היה ויש הדבקה ב-CMV במהלך ההריון?

אני ממש ממליץ במקרה שכזה להיכנס לאתר המצוין של העמותה הישראלית להריון עם CMV. זהו אתר שנכתב בדם, יזע ודמעות על ידי נשים מדהימות שעברו הריון עם CMV. ניתן להיכנס על ידי לחיצה על קישור זה.
באתר זה מסוכם גם מאמר ישראלי מקורי שהדגים יעילות בטיפול בואלאציקלוביר בנשים אחרי הדבקה מוקדמת בהריון, ניתן להרחיב קריאה בקישור הבא.
אבל זיכרו שמניעה של מחלה טובה יותר מהתמודדות איתה, אז הקפידו על ארבעת הצעדים ובואו נוריד יחד שכיחות של זיהום מולד ב-CMV

לינק למאמר.

https://drkids.co.il/vir/%D7%90%D7%99%D7%9A-%D7%9C%D7%94%D7%99%D7%9E%D7%A0%D7%A2-%D7%9E%D7%96%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9D-%D7%91%D7%94%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F-%D7%91%D7%A6%D7%99%D7%98%D7%95%D7%9E%D7%92%D7%9C%D7%95%D7%95%D7%99/

CMV לא רק בהריון ואיך להמנע מהמחלה

השבוע היה לי הכבוד לקחת חלק בשיחת זום עם פרופ שמואל שפירא מנהל המכון הביולוגי בנס ציונה. בשיחה השתתפו פרופ' יוסף פרס נשיא ארגון ''למענכם'', יו"ר הארגון הרב יוסי ערבליך, רב הארגון הרב צבי לאו ואנכי ד''ר בני דוידזון מנהל מערך הייעוץ המקצועי.
חשוב לי לשתף אתכם בכמה נושאים חשובים שלמדנו בפגישה ורלוונטית למטופלים לנו ולציבור הרחב:
בתחילת הפגישה, סקר פרופ' שפירא את יתרונות החיסון הישראלי אל מול חיסוני מודרנה ופייזר ואת הטכנולוגיה החדשנית בה משתמשים בייצור החיסון:
לדבריו,זאת רק שאלה של זמן עד אשר הפנדמיה הבאה תגיע ובכל מקרה, ככל הנראה, יהיה צורך לתת חיסון דחף בכל שנה - בשל כך יש צורך לשמור על היכולת של המכון הביולוגי ולא לבנות על חיסונים זרים, בדיוק כפי שמדינת ישראל שומרת על יכולת ייצור של פגזים או לחם.
פרופ' שפירא הסביר את היתרונות של החיסון הישראלי שבניגוד לחיסונים המוכרים, הוא מתבסס על הרכבת חלבוני העטרה של הקורונה, על וירוס מוכר וותיק ושאינו מזיק לבני אדם ועל כן הוא בטוח לציבור מכיון שכבר מספר שנים נעשה בו שימוש כ"שליח מצווה" רפואי בגוף האדם.
נוסף על כך המכון השקיע בייצור ופיתוח של חיסון פסיבי לחולים פעילים אשר יקבלו, כך לפי התכנית, כמות מדויקת של נוגדנים. בניגוד לפיתוח הקנדי, פה המכון יצר נוסחה מדויקת. ''זה בדיוק ההבדל בין טיל מונחה לפצצת מצרר'' אומר פרופ שפירא. כעת מחפש המכון חברה שתהיה מוכנה ליצר את החיסון באופן מסחרי שכן אין בארץ תנאים מעבדתיים מתאימים לשם כך.
לסיום השיחה ענה לשאלות הרב ערבליך אודות קצב הפיתוח והעמידה בלוחות הזמנים בשלב הנוכחי לאור כך שכבר מתקיים חיסון המוני נגד הקורונה.
פרופ' שפירא הסביר שעקב קשיים בירוקרטיים נאלצו לעקב את תחילת השלב השני של ניסויי האנוש עד עתה, כלומר לאחר שכבר החל מבצע חיסון מתוצרת פייזר.
כרגע החיסון נמצא בשלב השלישי בו יש לפתוח אותו לקבוצה גדולה של נסיינים. עקב מבצע ההתחסנות עם התכשיר של פייזר, יש קושי לגייס נסיינים וכמובן לא מתאפשר מתן פלצבו כפי שתוכנן.אי לכך, החיסון הישראלי לא יעמוד להשוואה מול פלצבו וקבוצת הביקורת תהיה מורכבת מאנשים שקיבלו את אחד החיסונים הזמינים בשוק (מודרנה / פייזר).

"חשוב שלמדינת ישראל יהיה מוקד ליצור חיסונים''

עצם שהודפסה במדפסת תלת ממד, הושתלה בכף רגלו של ילד בן 10 שסבל מסרטן בדרגת ממאירות גבוהה בכף הרגל. המנתחים הסירו בניתוח את החלק הנגוע של העצם והחליפו אותו בשתל המודפס. ניתוח זה, הצעיד את האורתופדיה האונקולוגית, תרתי משמע, עוד צעד אחד קדימה, לאחר שהרופאים עיצבו שתל מותאם אישית המבוסס על אנטומיית הגוף של הילד, ובכך חיקו את המבנה של עצם תוך שימוש בטכנולוגיית התלת ממד.
"הניתוח עבר בהצלחה בעיקר בשל התאמה מושלמת של המשתל שהותאם ותוכנן אישית למטופל. מדובר בניתוחים פורצי דרך שכל תהליך האבחון, התכנון והייצור כחול לבן, ורובו מנוהל ע"י מעבדת התלת ממד באיכילוב" בשיתוף חברת Synergy3Dmed, מסביר ד"ר שלמה דדיה, מומחה באורתופדיה, סגן בכיר למנהל המחלקה לאורתופדיה אונקולוגית ומנהל החדשנות הכירורגית בבית החולים איכילוב..
ביחידת החדשנות הכירורגית, לא שוקטים ומתרחבים לערוצים נוספים, המתבססים על טכנולוגית התלת ממד, לא רק לטובת מקרים אורתופדיים.
"באיכילוב מתקיימים פרויקטים בשלבים שונים, כשהמטרה היא לקדם את הטכנולוגיות שנושקות לתלת ממד. אבל יש גם טכנולוגיות שאינן קשורות לתלת ממד, וכל פרויקט שהוא טכנולוגי-כירורגי, נועד לשפר ולדייק ביצועים כירורגיים ולהגיע לתוצאות כירורגיות מצוינות, ואנחנו בהחלט שם. המטרה היא לפתח טכנולוגיות רוחביות לטובת כל הדיסציפלינות הרפואיות הכירורגיות", מדגיש ד"ר דדיה.
- מה ייחודה של טכנולוגית התלת ממד באורתופדיה?
"ניקח למשל את תחום האורתופדיה האונקולוגית. בתחום זה יש לצערי מקרים רבים של תחלואה בגילים צעירים, בעיקר בעשור השני וגם השלישי של החיים, ולפעמים אפילו ילדים בגיל 3. מעבר לנושא האונקולוגי אנחנו מתמודדים עם שלד בגדילה, לכן צריך לתת מענה גם לנושא האונקולוגי וגם לנושא השחזורי – אורתופדי, והכל תחת המטרייה של אורתופדיה אונקולוגית שמשמרת גפה. החדשנות הכירורגית מתערבת בכל שלב, מהרגע שאנחנו מאבחנים את הבעיה. בשלב האבחוני של הילד אנחנו עושים הרבה הדמיות: CT, MRI, PET-CT, ומיפויים, כל אלה בתוכנות התלת ממד המאפשרות להתכנס לכדי עיבוד של מודל תלת ממדי מורכב שבו ניתן לראות במחשב באופן ויזואלי, תלת ממדי דיגיטלי מדויק, מה צריך לנתח. בזכות הטכנולוגיה הזו, הרופאים מגדירים את הגידול, את העצם שבה נמצא הגידול, את האיברים הסמוכים שמעורבים ונושקים לגידול, בעצם את כל האיברים שנגזרים מתוך ה-CT וההדמיות. מתקבלת תמונה תלת ממדית דיגיטלית שבה ניתן לראות מודל באופן דינמי, לסובב אותו וללמוד אותו. הרופאים יכולים להוסיף במודל התלת ממדי, כל איבר שנמצא סמוך לאיבר שעתיד להיות מנותח. אם הגידול נמצא באגן, אז אפשר למשוך מתוך הסיטי את שלפוחית השתן, את השופכנים, את כלי הדם הגדולים, את העצבים, כל אלה מתקבלים יחד במודל התלת ממדי. בסופו של דבר התוצאה היא מודל מורכב שבו הרופא רואה היכן הגידול נמצא ומה האנטומיה הסמוכה, שיש לקחת בחשבון בניתוח. המודל הזה נמצא עכשיו במחשב של המנתח והוא יכול כבר להדפיס אותו ולקבל מודל ממשי, צבעוני, מודולרי, מתפרק שממש עומד על השולחן. בשלב הזה אנחנו לוקחים את הקבצים של המודל הדיגיטלי מעבירים לתוכנות עיבוד מיוחדות ועל גביו בעזרת מעצבים ומהנדסים מדיקלים, אנחנו מבצעים תכנון כירורגי".
- וכיצד כל זה היה מתנהל טרום טכנולוגית התלת ממד?
"לפני עידן התלת ממד, הרופא היה רואה CT בחתכים וטוען לעצמו את התמונה התלת ממדית ועם 'הויז'ן' הזה שיש לו בראש היה הולך לניתוח. המנתח יודע שיש גוש גדול שתופס חלקים מעצמות האגן, ובגלל שאין לו הדמיה טובה שניתן להיעזר בה תוך כדי ניתוח, הטקטיקה שלו היא 'ללכת רחב', כלומר לכרות רחב כדי לא להשאיר אפילו תא סרטני אחד בגוף. הכריתה הרחבה מביאה לנזק גרמי של עצם האגן למשל, ויכולה להשאיר ילד ללא חצי אגן. במצב כזה, לעצם הגפה מתחת לאגן, אין על מה להישען, וכך נוצרים עיוותים ונכויות, שמקשים מאד על השיקום. לכן במקרים רבים הרופאים מעדיפים לקטוע את כל הרגל".
- והקטיעות נחסכות עכשיו?
"נכון, העידן הקודם של האורתופדיה האונקולוגית כלל הרבה קטיעות, אבל היום אנחנו מתקדמים תחת הכותרת של 'שימור גפה', נלחמים על הוצאת הגידול, שחזור ושימור מה שנותר כדי לשמור את הגפיים האלה. אז הטכנולוגיה הזו של התלת ממד היא משהו שהוא אבולוציה של המשך המלחמה למציאת פתרונות לשימור גפה".
- אז טכנולוגיית התלת ממד מסתכמת בהכנת המנתח באופן מדויק ומיטבי לניתוח?
"הדפסת תלת ממד עוזרת לרופא לתכנן בצורה מדויקת יותר את הניתוח, לראות טוב יותר את גבולות הגידול. אבל למה לעצור כאן? בזכות התלת ממד אפשר להתקרב, לקחת סיכונים יותר מחושבים ואחרי שנמצאו גבולות הכריתה, אפשר גם לייצר כלים לניתוח, לעצב אותם ולהדפיס אותם. הכלים האלה ינחו את הכירורג בלהעביר מסור בדיוק היכן שתכנן. אז יש לו לא רק ויזואליזציה טובה יותר בתכנון ובלמידה לקראת, אלא גם כלים שהם מודפסים מחומרים שעברו אישורים והם יכולים לשהות בגוף האדם לשעה- שעתיים. הכלים מותאמים בדיוק לשדה הניתוחי שאותו בדקנו ותכננו. בעצם, הכירורג והמהנדס שתכננו יחד את הניתוח, ייצרו גם כלים מיועדים לניתוח המסוים, והם מנחים אותו לעשות פעולה של כריתת גידול בהיקפו, באופן מדויק. הדבר חוסך לא קטיעות מיותרות אלא מאפשר לשמר למשל ת המפרק ותפקודו. ואם יש לי כבר את החיתוך המדויק, אז אני יכול להמשיך ולתכנן גם את השחזור".
- אפשר גם להדפיס איברים לשחזור?
"בהחלט. הרי קיימת האפשרות שכלי החיתוך יעזרו לי גם לחתוך בצורה מדויקת שתל עצם. אמנם אני מחזיר עצם שבאה מבנק עצם, אבל היא נחתכה על ידי אותם כלים שהדפסתי בתלת ממד עבור אותו שתל. כך שהתלת ממד עוזר גם בשחזור של אותו שתל-עצם. והשלב הבא בו אנחנו מצויים כבר שנתיים הוא יצירת משתלים שאותם אנחנו מדפיסים. אנחנו מתכננים את השתל (סבכה/פיגום נראים בדיוק כמו מגדל אייפל), בצורה של חסר העצם והוא מותאם ישירות לאותו חסר, אחד לאחד, ולא משנה מה צורתו. אנחנו יודעים להדפיס פיגומים עם הרבה חללים מאווררים, הם שומרים על חוזק אבל מאפשרים להכניס פנימה חומרים שהם מעודדי בניית עצם. המטרה היא שהשתל יחיה לעד באותו גוף, לכן אנחנו מעודדים בנייה מסביב. כך שאם נכניס רק חתיכת ברזל טיפש, הוא יישאר סתם ברזל טיפש שבסוף יתרופף, יתמוסס, יזדהם ויגרום לסיבוכים. אנחנו שואפים למנוע את הסיבוכים ולייצר הישרדות ארוכה לאותו משתל, שהעצם תגדל פנימה לתוך השתל שהדפסנו". שתלים אלו מיוצרים בטכנולוגית הדפסה במתכת ייחודית, של חברת "שרון-טוביה".
- והשתל ייטמע בגוף?
"חד משמעית! אנחנו מכניסים שתל עצם עם תאי עצם של אותו אדם הכוללים את כל חומרי הבנייה. בימים אלה מתקיים מחקר בבית הספר לרפואת שיניים, בהובלת ד"ר ליהי אדלר, חוקרת בניית עצם וחומרים חדשים שיעודדו בניית עצם. המחקר עוסק בפיתוח חומרים שמהם מדפיסים ממש עצם ביולוגית במעבדה. אז יש את התאים עצמם ויש את התווך שהתאים צריכים להיות בו. מחברים את התאים הביולוגים עם החומר המהווה את העצם, ומעצבים הכל לתפיסה אחת שלמה, שיכולה לעבור דרך מדפסת נוצרת עצם במעבדה וזה העתיד. במקום לקחת סתם שתל עצם מהחולה ולתחום אותו פנימה, נקבל את העצם הזו מהמעבדה וניצור שתל היברידי שיש בו גם ברזל, וגם ביולוגיה עבור יצור העצם. זה הדבר הבא".
- תוך כמה זמן?
"תוך 3-4 שנים, ובעוד כעשור, נוכל לבצע הזמנה במעבדה של צורת עצם עם תאי גזע של חולה מסוים. אנחנו נמצאים בעיצומו של מחקר, יש כבר הרבה הצלחה גם באקדמיה וגם בחברות מסחריות לשם אנחנו שואפים עם המחקר האקדמי עם אוניברסיטת תל אביב. נכון לעכשיו אנחנו עושים זאת בשלב מעבדתי כדי לבדוק את ההיצמדות של התאים לדיגום למשתל המתכת, והשלב הבא יהיה ממש ניסוי בחיות".
השלמת חסרים בהדפסת תלת ממד יכולה לשמש גם בניתוחים אחרים?
"חד משמעית. כמעט בכל מקום שיש בו חוסר בעצם אנחנו נותנים שירותים של משתלים מותאמים לאנשים שאחרי ניתוחי ראש, ניתוחים נוירו כירורגים בהם הוצא חלק מהגולגולת, החלפת חוליות ומפרקים ועוד תחומי כירורגיה. לנוכח זאת, עומד להיחתם שיתוף פעולה עם חברה גרמנית שמפתחת פיגומים מתכלים בהדפסת תלת ממד. אם הפיגומים האלה מספיק מוצלחים והתוספות שאנחנו יוצרים על הפיגומים, יתנו תוצאה טובה של בניית עצם, לא נזדקק לברזל והשלב הבא יהיה משתלים ללא טיטניום. זו השאיפה לייצר משתלים מחומרים מורכבים, חומרים מתחדשים, שהם ביולוגיה עתידנית יותר".

- האם טכנולוגיית התלת ממד נמצאת גם בבתי חולים אחרים בארץ?
"באופן שאנחנו מפתחים ומשתמשים בה, היא לא נמצאת בבתי חולים אחרים בארץ. כאן באיכילוב, אנחנו מפתחים את התחום כבר כ-4 שנים, כמעבדה ייעודית לנושא. תחום התלת מימד מתפתח גם בשאר בתי החולים בארץ אך זה נעשה באופן נקודתי ע"י רופאים שמכירים את הטכנולוגיה אשר מנסים לקדמה. יש פה ושם שימושים בודדים על ידי רופאים שמכירים את הטכנולוגיה. אבל בנוסף, בחטיבה האורתופדית באיכילוב, פועל מרכז ארצי לאורתופדיה אונקולוגית, ולכן המעבדה שלנו מעניקה שירותים לכל המטופלים בארץ וגם לבתי חולים אחרים, המבקשים את שירותי המעבדה בתחום התלת ממד".

ביניים: רבודה ומדומה
שיפור המוכנות של הרופאים לקראת ניתוח ודיוק הביצועים שלהם, מתבצע גם באמצעות מציאות מדומה ומציאות רבודה.
"המציאות המדומה משתמשת בתוכנות במשקפיים אטומים אותם מרכיב הרופא והן מכניסות אותו לעולם אחר לחלוטין, בו הוא יכול לטעון פנימה את כל ההדמיות, המודל התלת ממדי והתכנון הכירורגי. הכירורג רואה זה את המודל באוויר הוא יכול להקטין, להגדיל לחתוך אותו בכל מישור, ולשחק עם התוכנית הכירורגית. אם מדובר במצנתר מוח למשל, הוא רואה את כל ההסתעפויות של כלי הדם במוח יחד עם האנטומיה של הגולגולת ובעצם, יכול לעשות את כל המסלול שהצנתר שלו יעשה במציאות. כשלב ביניים עד שיתרגל לטכנולוגיה הווירטואלית, יודפס המודל בתלת ממד. מציאות רבודה נעזרת במשקפיים שקופים, אבל הוא שקוף ומאפשר ללמוד המאפשרים לראות את המציאות ועליה להטעין את כל הרבדים הווירטואליים. את המשקף הזה ניתן לקחת כבר לחדר הניתוח, להטעין בו במשקף את כל תוכנית הניתוח ולראות תמונה דומה לזו שיש לטייסים בקסדה. התוכנה במשקף רואה את המציאות בשדה הניתוח ויודעת להחזיר לי נתונים אמיתיים על מה שוקה עם המנותח משדה הניתוח. בימים אלה המשקף נמצא בפיתוח של חברת מייקרוסופט כשהרעיון הוא שהתוכנית הווירטואלית תרחף באוויר על המציאות עצמה. האתגר הוא לפצח את הדיוק בחיבור בין התמונות למציאות".
הכתבה פורסמה בעיתון הארץ. בחודש 07/2020

"היחידה לחדשנות כירורגית שואפת לפתח טכנולוגיות רוחביות לכל הדיסציפלינות הרפואיות הכירורגיות"

אל כמיליון אנשי צוות ובני שישים פלוס מחוסנים בישראל, הסתננו לא מעט צעירים. ילדים ובני נוער, לעומת זאת, כלל אינם על מפת החיסונים. בשלב הזה, החיסונים אינם זמינים לילדים. זאת משום שבשל הבעייתיות בעריכת ניסויים בילדים, חברות התרופות לא כללו אותם מלכתחילה בניסויים הקליניים. מאידך, לא ניתן להסתמך על תוצאות הניסויים במבוגרים כדי להסיק מהם לגבי ילדים.

"ילדים הם לא רק מבוגרים קטנים", הדגישה ד"ר סאלי פרמר, פרופסור לרפואת ילדים מאוניברסיטת דיוק. "המערכת החיסונית של ילד שונה מזה של מבוגר. יש חיסונים מסוימים שעובדים טוב יותר אצל ילדים מאשר מבוגרים. ויש חיסונים מסוימים שעובדים פחות טוב אצל ילדים בהשוואה למבוגרים".

האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, קראה לחוקרים להרחיב את הניסויים שלהם כדי לכלול יותר ילדים. ואכן, בעקבות ההצלחה בפיתוח החיסונים למבוגרים, חברת התרופות "פייזר" כבר דיווחה כי החלה לבדוק את חיסון הקורונה הניסיוני שלה בילדים בני 12 ומעלה. אלא שבשונה מהניסויים בחיסונים למבוגרים, הנסיינים אינם ממהרים להתנדב. עד כה, דווח על מאות בודדות של ילדים שהצטרפו לניסוי.

ד"ר רוברט פרנק, מנהל מרכז מחקר החיסונים בבית החולים בסינסינטי, ציין: "אנחנו חושבים שחיסון לילדים ומתבגרים יהיה מרכיב קריטי בשליטה על התפשטות הנגיף. למרות ששיעור התמותה בקרב ילדים שחולים בקורונה הוא נמוך יותר מאשר אצל מבוגרים, הוא לא אפס. ילדים עלולים לפתח מחלות קשות וגם למות מקורונה, ואין שום דרך לצפות למי מהם זה יקרה".

פרופסור יוסף פרס עד לא מכבר מנכ"ל מרכז שניידר לילדים וכיום נשיא ארגון "למענכם", מצביע על חלקם של הילדים במגיפה במהלך השנה האחרונה, מאז התחלת הקורונה, הילדים עצמם נפגעים פחות - אבל הם אחד ממקורות ההדבקה. יש להם השפעה לא קטנה בהדבקות, בהעברת המחלה, למרות שהם בעצמם לא חולים קשה. בשניידר היו מקרים בודדים של ילדים חולי קורונה שאושפזו, אך המחלה עצמה לא היתה קשה. זו בעצם התבטאות המחלה בילדים עד גיל 16. עם זאת, ישנן תופעות אחרי הקורונה - תסמונת מוכרת וידועה. היו אלפי מקרים בעולם של ילדים שלקו בתסמונת דמויית קוואסקי שגורמת לתהליכים דלקתיים בדופן כלי הדם".

"ילדים שחלו בקורונה בצורה קלה, פיתחו תופעות לוואי קשות של התסמונת. ברחבי העולם היו מאות דיווחים, וגם בארץ היו לנו מספר מקרים בודדים. הרופאים תודרכו לשים לב לתסמונת אחרי הקורונה. בחודשים האחרונים פורסמו פחות דיווחים על תסמונת קוואסקי, אבל אסור לשכוח שהקורונה עדיין איתנו וחשוב להיות עירניים למקרים כאלה".

נקודה חשובה נוספת שפחות חושבים עליה, מציין פרופ' פרס, היא ההשלכות הנפשיות של הקורונה על הילדים. "אין ספק שקורונה לא עושה טוב לנפש הילד. אני מניח שעוד נראה ונרגיש את התופעות הנפשיות, החינוכיות, החברתיות וההתנהגותיות. כרגע הגענו לשלב שיש תקווה גדולה שהחיסון יקצר את התקופה הקשה ויסייע להתגבר על המחלה".

למה לא לחסן גם את הילדים?

פרופ' פרס: "הניסויים הקליניים נעשו בעיקר על מבוגרים. עד כה נכללו בניסויים כ-2,000 ילדים בלבד בכל המחקרים. זו הסיבה שאין מידע כיצד החיסון משפיע על ילדים, ולא ידוע מהו המינון המתאים. לא משום שהחיסון אינו טוב או אינו מתאים לילדים, פשוט לא ביצעו ניסויים שכללו ילדים, וזה באמת מאוד חבל. בשלב זה לא ממליצים על חיסון לילדים כי אין ניסיון בכך, אבל אין ספק שזה יגיע, כי הילדים הם כזכור המקור להדבקה".



נצטרך לחסן ילדים

על פי נתוני האגודה האמריקאית לרפואת ילדים, עד לפני כחודש נדבקו בקורונה מעל 1.3 מיליון ילדים בארה"ב, כאשר הרוב המכריע של הילדים עברו את המחלה בצורה קלה עד קלה מאוד ונטולת תסמינים. השאלה הגדולה היא, מהי, בעצם, ההצדקה לחסן ילדים בריאים. הם הרי עוברים את המחלה בצורה קלה מאוד.

אם המבוגרים יהיו מחוסנים, לא תהיה סיבה לחסן ילדים.

פרופ' פרס: בכל אופן נצטרך לחסן ילדים. אפילו אם לחיסון יש יעילות גבוהה של מעל 90%, מתוך מאה מחוסנים - בשישה שבעה החיסון לא נקלט. יהיו גם אנשים עם אלרגיות או התוויות נגד שלא יוכלו להתחסן. בנוסף, אין סיכוי שהאוכלוסיה תתחסן במאה אחוז. אם 70% יתחסנו זו תהיה הצלחה גדולה. אני מניח שבתום מבצע החיסונים, שליש מהמבוגרים לא יהיו מחוסנים - וזה מספר לא קטן של אנשים שעלולים להידבק בקורונה. לכן אין ספק שבאיזשהו שלב נצטרך לחסן גם ילדים.

חשוב גם לזכור שעדיין לא ידוע האם השפעת החיסון תהיה לטווח הארוך. עוד לא ידוע בוודאות כמה זמן מחזיקים הנוגדנים שנוצרים אצל חולי הקורונה בעקבות המחלה, ועדיין איננו יודעים כמה זמן יחזיקו הנוגדנים שייווצרו כתוצאה מהחיסון. יתכן שנצטרך לחזור ולהתחסן שוב מדי שנה. ההמלצה היא חד משמעית - להתחסן. גם לאלה שהיו חולים בקורונה, מומלץ להתחסן (ברגע שיהיו חיסונים כמובן). לא ידוע כמה זמן יחזיקו הנוגדנים, והחיסון אינו גורם כל נזק".

עד לפני מספר שבועות, הסקרים הראו שכמחצית מהאוכלוסיה בישראל הצהירו שהם לא מתכוונים להתחסן. מה בעצם קרה?

פרופ' פרס: "זה נכון, היתה אווירה כזו, בייחוד כאשר ה-FDA עדיין לא אישר את החיסונים והמידע המחקרי על הניסויים עדיין לא פורסם. לאחר שכל הנתונים הוצגו בשקיפות מלאה, הוסרו הספקות. ההרגשה היום שונה לגמרי, יש התנפלות על החיסונים ואנשים צובאים על המרפאות, כולם מחכים להתחסן. החיסון לקורונה מציל חיים ומשנה את צורת החיים".

"ועדיין, לצערי יש שמפיצים מידע מסולף וקונספירציות נגד החיסונים וזורעים חששות בציבור. במסגרת ארגון 'למענכם', שזכיתי לשמש כנשיאו, אנחנו עושים מאמצים להגביר את התמיכה ולעודד את ההתחסנות בציבור החרדי. הרב ערבליך לצד מאמצי הסברה, ביקש להיות מהראשונים להתחסן כדי לתת דוגמא אישית, ואכן הוא וגם אני וד"ר בני דוידזון התחסנו כדי לתת דוגמא ולשדר לעם ישראל את המסר שהחיסונים בטוחים!"

פרופ' פרס, מבכירי המומחים בישראל ברפואת ילדים, ראומטולוגיה ורפואה דחופה ועד לא מכבר מנכ"ל בית החולים שניידר, ועתה משמש כנשיא "למענכם", מספר: "אחרי כ-13 שנים בהם ניהלתי את מרכז שניידר לרפואת ילדים, והובלתי אותו להצטיינות בסטנדרטים בינלאומיים, פרשתי מתפקידי. בשנתיים האחרונות עמדתי בקשר עם הרב ערבליך, המייסד והיו"ר, שהיה אתי בקשר כחלק מפעילותו הרפואית לטובת אלו שזקוקים לסיוע ברגעים הקשים והחלטתי להיות חלק מזה. לכן אחר פרישתי, הצטרפתי בהתנדבות לארגון' ובזאת חברתי לכ-100 רופאים מהמובילים בישראל, שמתנדבים בארגון ונותנים המלצות, כולל מהתמחויות מאוד ספציפיות. אנחנו רואים מכאן ציבורים רחבים מאוד ואת המיוחדות של כל ציבור. דוקא בימים אלו שיש מירוץ נואש בין קצב ההדבקה הגובר והתחלואה המתעצמת לבין התחסנות האוכלוסיה ויש לכך משמעות מאוד גדולה לציבור החרדי שהוא קהילתי מאוד במהותו והצורך לשמור על אורח חייו הרבה יותר משמעותי מאשר בציבורים אחרים, לכן העובדה שיש חיסון מחייבת לרוץ ולהתחסן. עם זאת, אסור שזה יכניס את הציבור לשאננות. חייבים להתחסן וחייבים עדין להמשיך להקפיד על כללי הזהירות. המחלה עדיין כאן, והיא עלולה לפגוע גם בילדים, חייבים לשמור על כללי הבריאות. למענכם, ולמען זולתכם".

חולים ואינם נראים

The core mission of our organization, “Le-Ma’anhem” (For Your Sake), is to provide the public with a comprehensive medical and professional response to the Covid-19 pandemic. Our network of experts, called “physicians on reserve”, already includes more than one-hundred senior physicians in all areas of medicine, and it continues to expand. We remain up to date with current research and the most innovative approaches, and we learn from the most experienced professionals in diverse fields of medicine by collaborating with large institutions in Israel and around the world.

Since the onset of the pandemic, we have found ourselves in uncharted territory. The symptoms of the disease were revealed slowly – respiratory tract problems, fever, respiratory difficulties. As time went by, we learned more, and we especially realized that all of us must adjust our daily lives in order to stop the spread of the disease.
Last summer, I discussed this issue with Professor Eli Waxman of the Weitzman Institute, who, among other things, heads the government’s coronavirus experts advisory team. I resolved to launch a project to promote compliance with the Covid-19 prevention guidelines, through respectful, non-inflammatory discourse, that would gain public support and help stop the spread of the virus.

To begin with, I enlisted my long-time friend Professor Gabi Barbash, a former Director General of the Department of Health, who now heads the “Bench to Bedside” project at the Weizman Institute. The Weitzman Institute responded enthusiastically to our proposal for collaboration and provided their best and brightest to create the joint publication. Professors Barbash and Waxman were joined by Prof. Israel Bar-Yosef, Prof. Daniel Zajman, and Prof. Yosef Nir. Many physicians, members of the “physicians on reserve” initiatives, immediately joined as well, including Prof. Joseph Press, the president of Le-Ma’anhem, and dr. Benny Davidson, Le-Ma’anhem’s director of Professional Team.

We knew that the public had many questions about the virus, the paths of transmission, the risks of the disease, and protective measures. We also knew that the public often had inaccurate information from unreliable sources, and we had to keep in mind that much about the virus remains unknown. For example, early on in the pandemic, many predicted that it would end when summer arrived, but this belief was refuted when infection rates rose despite the warmer weather. In addition, various groups took the view that developing “herd immunity”, while protecting at-risk populations only, would prevent severe illness and stop the spread of the virus. This, of course, is a very dangerous notion that can cost lives: contracting the disease does not guarantee immunity, and even younger people who are not at-risk may become severely ill or suffer long-term harm. These types of ideas may lead to the collapse of the entire health care system. And on top of all that, there were those who claim that this dangerous pandemic was “fictitious”.

In light of these issues, we believed that clearer information about Covid-19 and its risks would lead to better compliance with the Covid-19 prevention guidelines. We therefore decided to create a publication that responds to frequently asked questions according to reliable data, scientific information, and advanced models that have accumulated since the pandemic began.

The publication is very informative about the virus and sheds light on the reasons behind the various prevention guidelines. For example, it indicates that the disease is dangerous for everyone and for all age groups: although older people are at a higher risk for complications and death, there are 20 deaths for every 100,000 patients in the 20-50 age group; and one in every twenty patients in the 45-65 age group will suffer severe illness that may include multi-system damage to the heart, the brain, the lungs and the kidneys and require intensive care. Moreover, we have found that one-fifth of Covid-19 patients continue to suffer symptoms for many months after the virus is no longer detected in their bodies. These symptoms include fatigue, weakness, shortness of breath, limitations on physical activities, and memory and concentration problems.

The publication is also instructive about the pathways of transmission. The virus’s main pathway of transmission is through droplets that are exhaled from the mouth and nose while we breath, speak, sneeze, and even sing. These droplets contain viruses that can be inhaled into another person’s respiratory system. Although large droplets remain in the air for a short time and within a distance of two meters only, smaller droplets remain in the air for longer periods and may remain in enclosed spaces for many hours. For this reason, the risk of infection is greatest in enclosed spaces with other people present, and lowest outdoors. In any event, the best way to reduce the risk of inhaling virus-carrying droplets is to wear a mask, maintain a distance of two meters from others, and refrain from gatherings - especially in enclosed spaces. Enclosed spaces must be thoroughly ventilated at least three times per hour.

Importantly, the publication indicates that asymptomatic patients are no less infectious than symptomatic patients, and some of them are “super-spreaders”, who are patients that infect tens or even hundreds of others even though they have no symptoms. Teenagers and children over the age of ten transmit the virus in the same way as adults.

Those who have encountered a confirmed patient are required to self-isolate and be tested for Covid-19, in order to prevent further transmission in case they had contracted the virus from the confirmed patient. Doing so prevents about 75% of transmissions!

Anyone who has been in contact with a confirmed patient is required to self-isolate for ten to fourteen days, because this is the period during which they may be infectious, whether or not they experience any symptoms. Of note, Covid-19 patients are already infectious before the onset of symptoms and continue to be infectious after they are symptom-free, because they begin to excrete the virus from their respiratory tract two days before the onset of symptoms and continue to excrete it after their symptoms resolve.

Nineteen senior physicians have signed this publication. They are the heads of hospitals and hospital departments, specialists and experts, who have seen the harm caused by the pandemic over the past year and understand the importance of public awareness and education.

I am privileged that senior members of the Israeli medical community, many of them my good friends, have joined me in this special initiative whose worthy goal is to save human lives.

I conclude by noting that as of the time of writing, we do not have vaccines yet. Nonetheless, the scientific forecast for the end of the pandemic remains as before, and it appears that the pandemic will remain with us until mid-2021. I therefore entreat everyone again: please comply with the prevention guidelines, maintain distance, wear masks, and avoid gatherings. For the sake of all of us.

For our sake: Fighting Covid-19

לב ליבו של ארגון 'למענכם' נמצא במתן המענה הרפואי המקצועי המקיף ביותר לציבור. מערך המומחים של הארגון, מיזם 'רופאים במילואים', הולך ומתרחב כל העת וכולל כבר למעלה ממאה רופאים בכירים בכל ענפי הרפואה ותתי ההתמחויות השונים. אנו נשארים עם האצבע על הדופק דרך מעקב אחר הגישות החדשניות ביותר, המחקרים האחרונים ויצירת שיתופי פעולה עם מכונים גדולים בישראל ובעולם שמאפשרים לנו ללמוד מאלו שצברו הכי הרבה ניסיון בתחומים שונים בעולמות הרפואה.
תקופת הקורונה הכניסה אותנו לתחום חדש ולא מוכר, לאט לאט התגלו מאפייני המחלה, בעיות בקנה הנשימה, חום, קוצר נשימה, ככל שעבר הזמן ידענו יותר ובעיקר הבנו שכל אחד מאיתנו נדרש לבצע התאמות בחייו כדי שאפשר יהיה לעצור את התפשטות המגפה.
בקיץ האחרון, באחת הישיבות שלי במרכז השליטה בקורונה, כשבראש הוועדה עוד ישב פרופ' רוני גמזו, התייעצתי על הנושא עם פרופ' אלי וקסמן ממכון ויצמן, שמתפקד בין היתר בראש צוות המומחים המייעץ למל"ל ולקבינט הקורונה, וגמלה החלטה בליבי, להוביל מיזם לעידוד שמירת ההנחיות בתקופת הקורונה מתוך שיח מכבד וללא התלהמות, כדי שהיוזמה תתקבל בציבור באהדה ונצליח לסייע בבלימת התפשטות הנגיף.
בראש ובראשונה גייסתי למיזם את חברי הטוב משכבר הימים, פרופסור גבי ברבש, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות ובימים אלו פעיל במכון ויצמן למדע בראש תוכנית 'מניסוי לריפוי'. מכון ויצמן שנמצאים בקשר רציף עם העמותה נענו בשמחה להצעה לשיתוף פעולה והציעו את מיטב המוחות שלהם לכתיבת האמנה המשותפת, לפרופ' ברבש ופרופ' וקסמן הצטרפו פרופ' ישראל בר-יוסף, פרופ' דניאל זייפמן ופרופ' יוסף ניר. מייד התגייסו למאמץ גם רופאים רבים השותפים למיזם 'רופאים במילואים', לרבות פרופ' יוסף פרס, נשיא ארגון למענכם, וד"ר בני דוידזון, מנהל המערך המקצועי של ארגון למענכם.
ידענו כי לציבור יש שאלות רבות על הנגיף, על דרכי ההדבקה, על הסכנה ועל הדרכים להתגונן, וכן ידענו כי במקרים רבים הוא אולי מחזיק במידע מוטעה שמגיע ממקורות לא אמינים. אל לנו לשכוח כי עדיין מדובר בנגיף שבו רב הנסתר על הגלוי. כך למשל בחודשי המגפה הראשונים בחורף דאשתקד האמינו רבים כי מגפת הקורונה תתפוגג עם בוא הקיץ, טענות שהתבדו כמה חודשים לאחר מכן כשמזג האוויר התחמם וממדי המגפה רק עלו. זאת ועוד, במשך זמן רב עלתה בקרב ציבורים שונים הסברה כי חסינות עדר, תוך שמירה על האוכלוסייה שבסיכון בלבד, היא הפתרון שמצד אחד ימנע תחלואה קשה ומצד שני יעצור את התפשטות הנגיף. זהו כמובן רעיון מסוכן מאוד שעלול לעלות בחיי אדם, לא זו בלבד שהדבקות בנגיף לא מבטיחה חסינות, אלא שגם צעירים שאינם מוגדרים בסיכון עלולים לסבול ממחלה קשה, וגם אם לא, הם עלולים לסבול מנזקים ארוכי טווח. רעיונות מסוג זה עלולים להוביל להתמוטטות של מערכת הבריאות כולה, וכל זאת מבלי להזכיר את הקולות שקוראים למגפת הקורונה המסוכנת 'בדיה'.
מתוך הדברים האלו וההבנה כי ככל שהתמונה באשר למגפת הקורונה ולסכנותיה תהיה ברורה יותר, כך גם שיתוף הפעולה עם ההנחיות יהיה טוב יותר, הוחלט על הכנת מסמך שיהיה בנוי בדרך של הצגת שאלות נפוצות בנושא נגיף הקורונה ומתן תשובות והסברים המבוססים על נתונים אמינים בלבד, תוך שימוש במודלים מתקדמים ובידע מדעי שנאסף מאז שהחלה המגפה.
מתוך המסמך אפשר ללמוד רבות על התנהגות הנגיף ולהבין היטב את הדברים שעומדים מאחורי ההנחיות השונות. לדוגמה, אנו למדים מהמסמך כי המגפה מסוכנת לכל אדם ובכל גיל. אומנם הסיכון לסיבוכים ולמוות גבוה יותר בגיל המבוגר, אך בקרב חולים בני 20–50, מכל מאה אלף חולים ימותו 20. אחד מכל 20 חולים בגילי 45–64 יחלו במחלה קשה שלא אחת כוללת פגיעה רב-מערכתית בלב, במוח, בריאות ובכליות עד לכדי צורך בטיפול נמרץ. במהלך השנה האחרונה למדנו גם כי חמישית מהחולים בקורונה ימשיכו לסבול חודשים ארוכים לאחר שהנגיף יעלם מגופם מתסמינים כמו עייפות וחולשה, קוצר נשימה, הגבלה בפעילות הגופנית ופגיעה ביכולת הריכוז והזיכרון.
כמו כן המסמך מלמד רבות על דרך ההדבקה בנגיף. נגיף הקורונה עובר מאדם לאדם בעיקר דרך טיפות זעירות הנפלטות מהפה והאף בזמן שאנו נושמים, מדברים, מתעטשים ואפילו שרים. בטיפות האלו נמצאים נגיפים שיכולים להיכנס למערכת הנשימה של אדם אחר בסביבה. ואומנם טיפות גדולות שוהות באוויר זמן קצר ומגיעות למרחק של שני מטרים אך ישנן טיפות קטנות ששוהות באוויר זמן רב יותר ובחדר סגור עשויות להישאר גם שעות ארוכות. זו הסיבה שהמקום המסוכן ביותר להדבקה הוא בחדר סגור שבו שוהים אנשים נוספים, והמקום הכי פחות מסוכן הוא באוויר הפתוח. בכל מקרה הדרך היעילה ביותר להקטין את הסיכוי שננשום אוויר המכיל טיפות הנושאות את הנגיף היא לעטות מסכה, לשמור על מרחק של 2 מטרים זה מזה ולהימנע מהתקהלות, על אחת כמה וכמה בחלל סגור, ובמקרה זה להקפיד על אוורור החדר לפחות 3 פעמים בשעה.
עוד נתון חשוב מאוד הוא שחולים א-סימפטומים מדביקים לא פחות מחולים שחווים תסמינים, ובהם ישנם גם כאלו שהם 'מפיצי על', דהיינו חולים שמדביקים עשרות ואף מאות אנשים אף על פי שאינם חווים כל תסמין. גם ילדים ונערים מגיל 10 מדביקים בנגיף באופן דומה למבוגרים.
אנשים שפגשו בחולה מאומת מתבקשים להיכנס לבידוד ולגשת לבדיקת קרונה, הסיבה לכך היא שאם ימצא שאותו אדם נדבק בנגיף מהחולה המאומת אפשר יהיה לצמצם את המגעים שלו עם אנשים אחרים ולמנוע את הפצת הנגיף למעגלים נוספים, דרך זו מונעת כ־75% מההדבקות!
חולה או אדם שבא במגע עם חולה מאומת מתבקש להיכנס לבידוד לתקופה שבין עשרה ימים לשבועיים. זאת משום שזהו משך זמן יכולת ההדבקה של חולה מרגע ההדבקות בנגיף, בין שהוא חווה סימפטומים או לא. זאת ועוד, חולה מתחיל להפריש את הנגיף מדרכי הנשימה ולהדביק את סובביו כבר יומיים לפני הופעת הסימפטומים של המחלה וגם לאחר שהם נעלמים לחלוטין.
על המסמך חתומים עוד כ-19 רופאים מבכירי הרופאים בארץ, מנהלי מחלקות ובתי חולים בארץ, מנהלי מרכזים רפואיים ומומחים שראו במשך השנה האחרונה את נזקי המגפה והבינו את חשיבות הבאת הדברים לכלל הציבור.
זכיתי לראות כיצד בכירי הקהילה הרפואית בישראל, רבים מהם חברי הטובים, התייצבו לצידי במיזם מיוחד זה שמטרתו המקודשת היא הצלת חיי אדם.
ולסיום רק אומר כי עת נכתב המסמך, טרם הגיעו חיסוני הקורונה למחוזותינו, עם זאת הצפי המדעי לסיום המגפה נותר כשהיה, ונראה שהיא תישאר עמנו עד לאמצע שנת 2021, ועל כן אני חוזר ומבקש, המשיכו להישמע להנחיות, שמרו על מרחק, עטו מסכה והימנעו מהתקהלויות, למען הבריאות של כולנו.

למענכם ולמען חזרת השגרה לחיינו – נלחמים בקורונה

"כפי שכתבתי בעבר וכפי שכתבו רבים וטובים, התרופה היחידה כנגד מחלות נגיפיות היא התרופה המונעת בדמות חיסון. במידה והדבקה כבר חלה לפני החיסון, החיסון מקטין משמעותית את חומרת המחלה. אלה עובדות מדעיות שהוכחו מעבר לכל ספק וכל בר דעת לא ייתווכח עליהן. כך נפתרו סכנות קיומיות לאנושות, בדמות אבעבועות שחורות, חצבת, אדמת, פוליו ועוד ועוד. כעת על הפרק נגיף הקורונה שהצליח להשבית את העולם במשך שנה. לשמחתנו, המוח האנושי יצר חיסון בטוח ואמין, בתוך פרק זמן שיא שהתחייב מן המציאות. לצערי ולא ממש במפתיע, התפתחה גישה שוללת חיסונים שניתן לחלק אותה לשני חלקים. החלק הראשון, ההזוי והמבוסס על דעות קדומות או אמונות קונספירציה או על סתם רוע לב, ראוי לכל גינוי. אין כל בסיס לשמועה ששיטת התקשורת 5G גרמה לקורונה כפי שאין שחר לשמועה שמדובר בתכסיס פוליטי להשגים בקלפי, בדיוק כמו השמועה שאין חיסון אלא בקבוקונים עם מים בלבד. אין למעשה כלי להזים דעות אלה שכן אין להן כל בסיס מדעי או עובדתי ועל כן, השומע הנבון צריך להתעלם ולבטל אותן, בדיוק עקב היות דעות אלה משוללות יסוד.
החלק השני והחשוב יותר, מבטא חשש מן החיסון עקב חוסר ידע או חוסר הסברה ועם דעות אלה קל מאוד להתמודד.
החשש הנפוץ ביותר נובע מן המחשבה שהחיסון עלול בעצמו לגרום להדבקה ותחלואת קורונה. חשש זה נובע מן הידע הכללי שחיסונים נגד נגיפים המבוססים על הזרקת נגיף מומת או מוחלש, כדי שהגוף יפתח נגדו נוגדנים. דעה זאת הופרכה בעשרות עבודות מחקר שהוכיחו שמאז המצאת החיסונים השונים, לפני למעלה ממאה שנים, מעולם לא הופיעה במחוסן המחלה נגדה חוסן. הסיבה ברורה שכן הוירוס המוחלש או המומת כשמו כן הוא והוא טופל כך כדי לא לגרום למחלה אלא להתחסן כנגדה. על אחת כמה וכמה באשר לחיסון העכשווי. חיסון זה מבוסס על מחשבה גאונית על פיה מוזרק לגוף RNA שליח, כלומר תרשים או הוראות ייצור לגופיף בתא האנושי הנקרא ריבוזום. החיסון מכתיב לריבוזום ליצר חלקיק חלבוני אשר הוא העתק מדויק של חלקיק חלבוני הנמצא בעטרה של הנגיף. החלקיק הזה, מבנהו זר לגוף האדם ועל כן, מיד עם יצירתו מנגנוני ההגנה של הגוף משמידים אותו וגם מייצרים נוגדנים נגדו. כך, כאשר הגוף שלנו יזהה גורם הנושא חלקיק זה, שבמקרה זה נגיף הקורונה, הוא יפעיל נגדו את המערכת החיסונית והנוגדנים שנוצרו קודם. על פי שיטת חיסון זאת לא מוחדרים לגוף נגיפים, לא חלשים ולא מומתים ואין כל סיבה אפילו לחשוש מהדבקות מן המחלה.
תופעות הלוואי הן חשש נוסף. אין ספק להחדרת חומר לגוף מעורר חשש מתופעות לוואי אבל תהליך אישור החיסון לבני אדם כולל בתוכו שלושה שלבים אשר בסיומם, מספר עשרות אלפי אנשים חוסנו ולאחר מעקב בן לפחות שלושה חודשים, מתגלות כל תופעות הלוואי והן מוצגות בפני הגוף הממלכתי אשר יאשר (או לא ) את השימוש בבני אדם, לפי אמות מידה מחמירות של יעילות ובטיחות. לאור זאת ברור שתופעות הלוואי של חיסון הקורונה של "פייזר", הן נדירות וכוללות כאב מקומי קל בן מספר דקות ועד יממה, תחושת חולשה קלה או כאבי שרירים למשך עד יממה ולעיתים, חום לא גבוה וגם זאת לעיתים רחוקות ורק לאחר החיסון השני כעבור שלושה שבועות. לסיכום, כל תופעות הלוואי הן קלות, לא מסוכנות, נדירות וחולפות תוך שעות עד יממה.
חשש נוסף נובע מן העובדה הנכונה לפיה ההגעה והאישור לחיסון היט בסדר זמנים קצר ביותר בניגוד לתחזיות של כל "המומחים". המשמעות לכאורה היא שנעקפו פינות של בטיחות כדי להגיע מהר לחיסון מאושר. דעה זאת אינה נכונה. אכן החיסון אושר לאחר מעקב של שלושה חדשים בלבד. אבל, ניסיון העבר עם כל החיסונים שפותחו במאה השנים האחרונות מוכיח ללא ספק שלא מופיעות תופעות לוואי מאוחרות ללא רמז מוקדם במהלך חודשי המעקב הראשונים. כלומר, החיסון פותח בקצב רגיל אך אושר בקצב מזורז ולמרות זאת, אין כל ספק שהחיסון בטוח למרות הקצב המזורז.
המסקנה הסופית המתחייבת היא שאין כל בסיס עובדתי או מדעי לטענות נגד החיסון ובוודאי שאין לאפשר לרעיונות הזויים, אמונות טפלות ותיאוריות קונספירציה למנוע מן הציבור להתחסן ולחסל אחת ולתמיד את האירוע החמור ביותר שידעה האנושות מאז מלחמות העולם במאה שעברה."

חיסון הקורונה של פייזר בטוח לשימוש

וירוס הקורונה הורג, זו עובדה. אבל גם בדידות הורגת. אדם מאושפז שמנותק מסביבתו, במיוחד אם הוא תלותי בה וזקוק לה, ואף אם לא, עלול להוסיף משבר נפשי על משברו הבריאותי ולעיתים הדבר הוא שאלה של חיים ומוות. "נפש בריאה בגוף בריא" היא אמרה ידועה, אבל גם "גוף בריא כשבו נפש בריאה" היא אמרה לא פחות נכונה: הרצון והמוטיבציה להחלים הם חלק מההחלמה.
זו הבעיה האישית של החולה הנשלח לאשפוז, אך יש גם בעיה מערכתית. ככל שמספר הנדבקים בקורונה עולה, כך עולה מצוקת האשפוז בבתי החולים בכלל וחשש לקריסת היחידות לטיפול נמרץ בפרט, עד כדי פגיעה בזמינות ובאיכות הטיפול בחולים המאושפזים ולא רק עקב מחלת הקורונה. אמנם המחזות הנוראים שנראו בצפון איטליה עקב קריסת מערכת בתי החולים לא ייראו ככל הנראה בישראל, אבל זעקתם השותקת של הרופאים הכורעים תחת הנטל מחייבת לעשות כל מה שאפשר כדי להקל את העומס במחלקות ולהיערך מערכתית לקראת תחלואת החורף, אשר עשויה להחמיר את מצוקתה של מערכת הבריאות.
איך מקדימים רפואה למכתו של החולה המבודד? איך מספקים חמצן למערכת בריאות שעובדת בקוצר נשימה עקב העומס? אלו שתי בכיות שונות אבל פתרון אחד להן: ניסיונות רבים נעשו בעבר, עוד טרום הקורונה, בעידן העומס על רקע תחלואת השפעת, להעביר חלק מן הטיפול בחולים המתאימים לכך, לבתיהם, כמובן תחת השגחת הרופאים בקהילה באחריות ארבע קופות החולים. אין ספק שאשפוז ביתי, למי שמתאים, עדיף מכל היבט על אשפוז בבית חולים. די לזכור את הזיהומים הצולבים בחיידקים עמידים שנוצרים בבתי חולים. לכך יש להוסיף את המצוקה הנפשית של מאושפז שאין בני משפחתו שוהים במחיצתו.
העובדות האלה מחייבות חשיבה מחודשת: אשפוז בית לחולי קורונה. אין הכוונה לחולים עם תסמונות קלות המבודדים בבתי מלון ייעודיים, וכמובן לא לחולים קשים. הכוונה לחולים בינוניים, עם תחלואה נשימתית מתונה. המעקב אחרי רמת החמצן בדם קל מאוד כיום, באמצעות מכשור פשוט ויחסית זול. השימוש במחולל חמצן חשמלי נפוץ כבר זה שנים לא מעטות. בניית תוכנית פעולה, שלפיה מאומת קורונה המגלה תסמינים ייבדק בחדר מיון ויתויג כמתאים או לא לאשפוז ביתי תוך שיתוף רופא המשפחה בקהילה, לא קשה לתכנון ולא קשה לביצוע, בוודאי ובוודאי אל נוכח פני החלופה של עומס לא סביר בבתי החולים. הבעיה אינה בלוגיסטיקה או בציוד, אלא בקבלת ההחלטה על ידי משרד הבריאות ומנהלי קופות החולים. התועלת הצפויה, מעבר להקלת העומס על בתי החולים, היא הנוחיות והנוחות הגופנית, ובייחוד הנפשית, של החולים שיימצאו בביתם ובחיק משפחתם.
אנו יודעים כעובדה שגם כיום, בצורה לא מאורגנת ולא מושגחת, משפחות רוכשות מכשירי מד ריווי חמצן וגם מזוודות מחוללי חמצן, אבל בהיעדר מתווה ממוסד והשגחה רפואית, זה מסוכן! אשפוז "פיראטי", מהסוג שנחשף בכתבתו של יאיר שרקי בחדשות 12, הוא בגדר לקיחת החוק לידיים והימור על חיי אדם.
זאת סיבה נוספת לייצר מתווה מסודר, אשר יחזק את נושא אשפוז הבית וימנע את הסכנה שלוקחים על עצמם כל המנסים לעשות זאת בכוחות עצמם, ללא פיקוח והכוונה. חיזוק הרפואה בקהילה, מטרה נכספת של מערכת הבריאות זה שנים, יכול כעת, תוך ניצול הפנדמיה, להתקדם צעד נוסף וחשוב ביותר, והיא זקוקה לזה כעת, בדיוק כמו החולים, כאוויר לנשימה.
הכותב משמש יו"ר מייסד של אגודת "למענכם" המעניקה ייעוץ רפואי וולונטרי

לייצר מתווה מסודר לאשפוז בית לחולי קורונה

Medical guidance – making the journey better
Sometime it comes out of the blue, sometimes the new come after a long period of uncertainty and nerve-racking waiting; however it is, the moment a patient gets medical diagnosis of a new illness, his/her life is no longer the way it was, and he/she is required to embark on a new journey fighting their illness. That patient came out of the doctor's office burdened with new and confusing medical terms and with names of tests, drugs and treatments that he/she has never encountered before. Now they must face not only the new disease, but also great confusion. They do not always know who to turn to, what to do first and what next, which expert will know to provide them with the correct response, which treatment they are entitle to and where. Many times, they will also be dealing with a financial challenge, and will have to find resources for many and unexpected expenses.
In order for a patient to succeed in overcoming all the obstacles before him/her and achieve better coping with their illness, they require guidance, someone to learn about the patient's complete medical background, understand their needs and urgency, be familiar with the array of available choices and guide him/her to the best and most accurate response for him/her. This is in fact the medical guidance and accompaniment we provide here at Lema'anchem – Maflee La'asot.
The purpose of the medical guidance is to rid the patient of the heavy burden involved in coping with the disease, run the required communication with the various entities such as physicians, HMOs and hospitals, bridge between them and the patient and his or her family, guide the patient in their next moves and accompany them throughout the journey.
Staying on top of things
In order to provide the most accurate response, the medical counselor must be thoroughly familiar with the medical system, maintain constant relations with the hospitals and HMOs, know the most up-to-date technologies, study the physicians working in Israel and worldwide in countless specialties, complex as they may be, and in fact coordinate the patient's needs with the available treatment options.
A medical counselor who has close ties to the main actors in the health system and recruits the best experts can synchronize different entities for the benefit of the patient's care. For example, when dealing with a complex case, requiring the opinion of various experts, the medical counselor will organize brainstorming between several experts to look for the most suitable solution. A medical counselor can create special collaborations for the benefit of the patient. For example, if a patient requires surgery that is considered rare in Israel, while another country has a medical center specializing in such surgeries, the medical counselor would know to refer the patient to that hospital to ensure the best care for the patient. In different cases, a second opinion is able to prevent an unnecessary procedure, as current studies show that 30% of surgeries performed worldwide are unnecessary. When a patient gets one opinion from a physician recommending surgery, but two or three other physicians believe surgery is not in place, the patient is spared a complicated procedure.
A more efficient process
When patients cope with medical treatment by themselves, they will probably rely on the information from their doctor or information they receive from non-qualified sources such as the internet or recommendations from friends. They will schedule an appointment to see a specialist who is considered an authority and wait for months, without knowing that there are other, lesser known physicians who have extensive experience and can see them in a few days, or that another HMO has a specialist who is more suitable than the one they reached through their own HMO. They will not know the available technologies, and, above all, will not have anyone to make sure they really are getting the best care, someone to keep in close contact with them and their family throughout the treatment, speak to the treating physician for updates and make sure the attitude towards them is appropriate and kind.
The medical guidance allows patients to move through the journey ahead of them more efficiently, easily and pleasantly and arrive at the most appropriate response. In Lema'anchem – Maflee La'asot, we provide the medical guidance at no cost, and with the help of authoritative expert physicians from Israel and around the world who contribute their professional abilities, on a completely voluntary basis.

Medical guidance - making the journey better

בקרו אותנו

השותפים שלנו

מפת האתר

למענכם - מפליא לעשות